Wir stellen Ihnen einen Vordruck zur Betreuungsverfügung als Muster zur Verfügung:
Betreuungsverfügung als Word-doc herunterladen
Betreuungsverfügung als pdf herunterladen
Name: ………………………………………………………………………………………………………….
Geburtsdatum: ……………………………………………………………………………………………….
Wohnort: ………………………………………………………………………………………………………
M U S T E R
Betreuungsverfügung
Für den Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich, dass
Frau/Herrn ______________________________ geb. am _____________________________
wohnhaft ______________________________ Telefon: _____________________________
ersatzweise
Frau/Herrn ______________________________ geb. am _____________________________
wohnhaft ______________________________ Telefon: _____________________________
Diese Aufgabe übernimmt.
Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung (-testament) geäußerter Wille konsequent beachtet wird. *
Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden. *
Ich möchte gern weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben. *
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers
…………………………………………………………………………………………………………………….
Ich/Wir bestätige(n), mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau ………………………………….
die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.
Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes.
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
* Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen.