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Patientenverfügung

Wir stellen Ihnen einen Vordruck zur Patientenverfügung (-testament) als Muster zur Verfügung:

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Name: ………………………………………………………………………………………………………..

Geburtsdatum: ……………………………………………………………………………………………..

Wohnort: …………………………………………………………………………………………………….

M U S T E R

Patientenverfügung (-testament)

Für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, verfüge ich im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte:

Wenn bei schwerstem körperlichen Leiden, Dauerbewusstlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen Verfall keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht,

  • sollen an mir keine lebenserhaltenden Maßnahmen (z.B. Wiederbelebung. Beatmung, Dialyse, Bluttransfusion, Medikamente) vorgenommen werden bzw. bereits begonnene abgebrochen werden,
  • wünsche ich keine Ernährung durch Magensonde oder Magenfistel,
  • wünsche ich keine Antibiotikagabe bei fieberhaften Begleitinfekten,
  • wünsche ich weitestgehende Beseitigung von Begleitsymptomen, insbesondere von Schmerzen; eine damit unter Umständen verbundene Lebensverkürzung nehme ich in Kauf,
  • wünsche ich mir persönlichen Beistand
  • wünsche ich mir geistlichen Beistand
  • wünsche ich, dass mein Hausarzt, Dr. …………………………………. verständigt wird.
  • bin ich mit einer Obduktion zur Befundklärung einverstanden/nicht einverstanden.
  • bin ich mit einer Organentnahme zum Zweck der Transplantation einverstanden/nicht einverstanden/einverstanden mit Ausnahme folgender Organe:………………………………………………………………………………………………………..

 

Datum, Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers

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Ich/Wir bestätige(n), mit unserer Unterschrift, dass Herr/Frau …………………………………………………….. die Vorsorgevollmacht im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.

Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes.

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